Κιρσοκήλη

Τί είναι η κιρσοκήλη?

Κιρσοκήλη είναι  η διόγκωση-διάταση των φλεβών  των όρχεων . Εκδηλώνεται σαν μια μαλακή σπογγοειδής μάζα πάνω από τον όρχη. Κατά κανόνα συμβαίνει στον αριστερό όρχη.  Μπορεί όμως να συμβεί και στον δεξιό η στους δυό ταυτόχρονα. Όταν είναι μεγάλη ψηλαφιέται από τον ίδιο τον ασθενή συνήθως, ενώ σε μέτριες η μικρές κιρσοκήλες  η ανεύρεση γίνεται από εξέταση  η υπερηχογράφημα που γίνεται για άλλο συνήθως λόγο.

Η κιρσοκήλη δεν είναι αρρώστια. Υπάρχει περίπου στο 15% του ανδρικού πληθυσμού.

Πού οφείλεται η κιρσοκήλη?

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες για τα αίτια που προκαλούν την κιρσοκήλη. Η επικρατέστερη είναι ότι οφείλεται σε έλλειψη η ανεπάρκεια των εσωτερικών βαλβίδων των φλεβών των σπερματικών φλεβών με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση αίματος προς το όσχεο  και την συνοδό διάταση των φλεβών λογω αυξησης της υδροστατικής πίεσης εντός των φλεβών. Η κιρσοκήλη είναι συγγενής κατάσταση, δηλαδή γεννιέται κανείς με αυτή. Μπορεί όμως υπάρχουσα κιρσοκήλη να μεγαλώσει αν υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν την πίεση μέσα στην κοιλιά όπως χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα κλπ.

Τί προβλήματα δημιουργεί η κιρσοκήλη?

• Ενοχλήματα-δυσφορία

Σε περιπτώσεις που είναι μεγάλη, η κιρσοκήλη μπορεί να δημιουργήσει συμπτώματα (βάρος η καύσος στο όσχεο, αίσθημα τραβήγματος κλπ) τα οποία επιδεινόνονται σε όρθια θέση η σε ζεστό περιβάλλον.

• Καθυστέρηση ανάπτυξης του σύστοιχου όρχη

Έχει βρεθεί οτι η κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει υστέρηση της ανάπτυξης του σύστοιχου όρχη.Σε περίπτωση διάγνωσης της κιρσοκήλης σε ένα παιδί χρειάζεται προσεκτική παρακολούθηση  στην εφηβεία με έλεγχο της ομαλής ανάπτυξης του σύστοιχου όρχη. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί υστέρηση της ανάπτυξης σε σχέση με τον όρχη που δεν εχει κιρσοκήλη επιβάλλεται  χειρουργική αποκατάσταση.

• Υπογονιμότητα

Ενώ η κιρσοκήλη υπάρχει περίπου στο 15% του ανδρικού πληθυσμού, το 15-40% των υπογόνιμων ανδρών εχει κιρσοκήλη.

Τά προβλήματα που δημιουργεί η κιρσοκήλη  στο σπέρμα είναι μειωμένος αριθμός, μειωμένη κινητικότητα, κακή μορφολογία  (οξύαιχμες κεφαλές) και αυξημένο δείκτη κατακερματισμού του DNA των σπερματοζωαρίων.

Η βλαπτική επίδραση της κιρσοκήλης στο σπέρμα σχετίζεται με την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας καθώς και την παλινδρόμηση ορμονών στον όρχη. Με άλλα απλά λόγια, η λίμναση του «ζεστού» αίματος γύρω από τον όρχη που προκαλεί η κιρσοκήλη, αυξάνει την τοπική θερμοκρασία στο όσχεο. Όμως  η ομαλή σπερματογένεση προϋποθέτει 1-2 βαθμούς Κελσίου χαμηλότερη θερμοκρασία από οτι στο εσωτερικό του σώματος. Ετσι η αύξηση της θερμοκρασίας που προκαλεί η κιρσοκήλη επηρεάζει την σπερματογένεση.

Από την άλλη μεριά η παλινδρόμηση αίματος της αριστερής νεφρικής φλέβας στην αριστερή σπερματική έχει σαν συνέπεια οι κατεχολαμίνες που εκκρίνονται από τα επινεφρίδια και μεταφέρονται στην κυκλοφορία μέσω της νεφρικής φλέβας  να φθάνουν στον όρχη και μέσω της αγγειοσύσπασης που προκαλούν, ε[ηρεάζουν την σπερματογένεση. Εδώ βέβαια τίθεται το ερώτημα αφού κιρσοκήλη ασκεί βλαπτική επίδραση στο σπέρμα γιατί δεν έχουν όλοι οι άνδρες με κιρσοκήλη πρόβλημα στο σπέρμα. Η παραπάνω εξήγηση απαντάει στο ερώτημα.

Πρόκειται για καθαρά ανατομικό θέμα. Η εκβολή της επινεφριδικής φλέβας στην νεφρική δεν είναι σε σταθερό σημείο. Αν αυτή γίνεται πριν απο την έκφυση της σπερματικής, τότε ορμόνες των επινεφριδίων που βρίσκονται στην νεφρική, μέσω της ανεπάρκειας των βαλβίδων των φλεβών της κιρσοκήλης φθάνουν στον όρχη και τον επηρεάζουν αρνητικά. Αν όμως η εκβολή της επινεφριδικής είναι μετά την  έφυση της  σπερματικής, τότε οι κατεχολαμίνες  πηγαίνουν στην κυκλοφορία χωρίς δυνατότητα να φθάσουν στον όρχη. Στην περίπτωση αυτή η κιρσοκήλη δεν επηρεάζει το σπέρμα και ακόμα και αν διορθωθεί δεν αναμένεται βελτίωση στο σπέρμα γιατί ποτέ δεν το επηρέαζε.

Πώς γίνεται η διάγνωση της κιρσοκήλης?

Η διάγνωση της κιρσοκήλης γίνεται αρχικά με την εξέταση από τον ειδικό. Αυτός θα εξετάσει τον άνδρα σε όρθια και ύπτια θέση. Με την ψηλάφηση των όρχεων οι μεγάλες και μέτριες κιρσοκήλες μπορούν να διαγνωστούν. Ομως σήμερα δεν  μπορούμε να στηριχτούμε στην διάγνωση της κιρσοκήλης στην ψηλάφηση με τα χέρια  του ειδικού όσο έμπειρα και να είναι.  Η διάγνωση πρέπει να τεκμηριώνεται απεικονιστικά. Με το απλό υπερηχογράφημα θα διαπιστωθεί οτι πράγματι αυτό που ψηλαφούμε είναι φλέβες. Η διάμετρος πρέπει να είναι πάνω απο 1,8 χιλιοστά που είναι το ανώτατο φυσιολογικό. Με το έγχρωμο Doppler θα διαπιστώσουμε την ανεπάρκεια των βαλβίδων των σπερματικών φλεβών με την παλίνδρομη ροή του αίματος στην δικιμασία valsalva. Ταυτόχρονα θα ελεγχθούν οι όρχεις και οι επιδιδυμίδες για τυχόν παθολογία.

Με βάση το μέγεθος η κιρσοκήλη μπορεί να είναι

1. Υποκλινική: Όταν ανευρίσκεται μόνο με το υπερηχογράφημα (αψηλάφητη)
2. Μικρού βαθμού: Ψηλαφάται μόνο στην δοκιμασία valsalva σε όρθια θέση
3. Μετρίου βαθμού: Ψηλαφάται και φαίνεται στην δοκιμασία valsalva σε ύπτια θέση
4. Μεγάλου βαθμού: Ορατή και ψηλαφητή και σε ύπτια θέση.

Πότε χρειάζεται διόρθωση η κιρσοκήλη?

Ένας ενήλικας άνδρας χωρίς συμπτώματα που δεν έχει προβλήματα γονιμότητας και σε τυχαίο έλεγχο ανευρίσκεται κιρσοκήλη δεν χρειάζεται καμιά θεραπεία.

Η κιρσοκήλη δεν μπορεί να προκαλέσει αζωοσπερμία, βαρειά ολιγοασθενοσπερμία, η νεκροσπερμία.

Πότε λοιπόν την διορθώνουμε?

• Σε περιπτώσεις ολιγο-ασθενο-τερατο-σπερμίας ( χαμηλός αριθμός, χαμηλή κινητικότητα, πολλές ανώμαλες μορφές ιδιαίτερα με οξύαιχμη κεφαλή η αυξημένο δείκτη κατάτμησης των σπερματοζωαρίων).
• Σε έναν έφηβο που βλέπουμε οτι ότι ο όρχις με την κιρσοκήλη υπολείπεται σε ανάπτυξη (μέτρηση με τους υπερήχους)
• Σε έναν άνδρα με συμπτώματα που τον ταλαιπωρούν

Πώς θεραπεύεται η κιρσοκήλη?

Η θεραπεία της κιρσοκήλης ειναι χειρουργική. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης.

• Με απόφραξη των σπερματικών φλεβών μέσω εμβολισμού
• Με υψηλή απολίνωση των δσπερματικών φλεβών (Palomo)
• Με απολίνωση μέσω βουβωνικής τομής
• Με χαμηλή απολίνωση με μικροχειρουργική
• Με λαπαροσκοπική διόρθωση

Το σημαντικότερο στην αντιμέτωπιση της κιρσοκήλης είναι το αρχαίο ρητό «οφελέειν μη βλάπτειν». Με την υψηλή απολίνωση, που είναι και η πλέον δύσκολη τεχνικά η κιρσοκήλη διορθώνεται επαρκέστατα χωρίς επιπλοκές γιατί οι σπερματικές φλέβες είναι  μία η δύο και το κυριότερο μακρυά απο την ορχική αρτηρία. Οσο χαμηλότερα διορθώνουμε τόσο υπάρχει κίνδυνος για ύπαρξη παράπλευρων φλεβών  που θα δημιουργήσουν υποτροπή απο την μια  και από την άλλη τοσο περισσότερο κινδυνεύουμε με τραυματισμό της ορχικής αρτηρίας που θα προκαλέσει ατροφία τού  όρχη γιατί η αρτηρία βρίσκεται μέσα σε ένα πλέγμα  εύθρυπτων φλεβών που πρέπει να απολινωθούν χωρίς να τραυματιστεί η ορχική αρτηρία.

Η κιρσοκήλη διορθώνεται με ανεύρεση σε  υψηλό σημείο, απολίνοση (δέσιμο) και διατομή των σπερματικών φλεβών.

Η επέμβαση για την διόρθωση της κιρσοκήλης είναι απλή επέμβαση χωρίς ιδιαίτερους κινδύνους η επιπλοκές, μικρής διάρκειας  χωρίς σημαντική ταλαιπωρία. Προϋποθέτει  αναισθησία . Η μετεγχειρητική πορεία είναι ομαλή και η επάνοδος στην καθημερινότητα ταχύτατη.

Η λαπαροσκοπική μέθοδος δεν φαίνεται να υπερτερεί της ανοικτής καθόσον είναι πιο επεμβατική και εμπλέκει το εσωτερικό της κοιλιάς (περιτόναιο) με αποτέλεσμα αυξημένη πιθανότητα για σοβαρές επιπλοκές .