Ουρολιθίαση, πέτρα στα νεφρά

Η ουρολιθίαση, πέτρα στα νεφρά γνωστή και ως νεφρολιθίαση είναι μια συχνή ουρολογική πάθηση και απασχολεί το 4-8 % του γενικού πληθυσμού. Η πέτρα αποτελείται από συνενωμένους κρυστάλλους που φυσιολογικά υπάρχουν στα ούρα.  Κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες οι κρύσταλλοι αυτοί ενώνονται και σχηματίζουν ουρόλιθο ο οποίος με  συνεχή εναπόθεση και άλλων κρυστάλλων μεγαλώνει.

Το ουροποιητικό σύστημα αποτελείται από τους δύο νεφρούς που βρίσκονται στο πάνω και πίσω μέρος της κοιλιάς δίπλα από την σπονδυλική στήλη, τούς δύο ουρητήρες , δύο ελαστικούς σωλήνες που συνδέουν τούς νεφρούς με την ουροδόχο κύστη, την ουροδόχο κύστη που βρίσκεται στο μέσον του κάτω τμήματος της κοιλιάς και την ουρήθρα που συνδέει την ουροδόχο κύστη με το εξωτερικό περιβάλλον. Οι νεφροί φιλτράροντας το αίμα παράγουν τα ούρα  τα οποία μέσο των ουρητήρων φθάνουν στην ουροδόχο κύστη όπου αποθηκεύονται προσωρινά. Από εκεί αποβάλλονται από το σώμα δια μέσο της ουρήθρας.

Οι πέτρες στα νεφρά είναι σκληρές στερεές μάζες που σχηματίζονται στα νεφρά κάτω από ορισμένες συνθήκες από άλατα των ούρων.

Η πέτρα μπορεί να εντοπίζεται σε έναν κάλυκα του νεφρού, στην πύελο του νεφρού, να καταλαμβάνει πύελο και κάλυκες (κοραλλιοειδής λίθος) να βρίσκεται στον ουρητήρα, στην ουροδόχο κύστη η ακόμα και στην ουρήθρα.

Τι προκαλεί σχηματισμό πέτρας  στα νεφρά

Η αιτία σχηματισμού πέτρας στα νεφρά είναι άγνωστη αν και φαίνεται ότι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο.

Εκτός από την κληρονομικότητα υπάρχουν κάποιοι άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες που διευκολύνουν τον σχηματισμό της πέτρας στα νεφρά. Αυτοί είναι:

  • 1. Αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στα ούρα (υπερασβεστιουρία). Αυτό συμβαίνει είτε λόγο αυξημένης απορρόφησης από το έντερο είτε λόγο αυξημένης αποβολής από τα νεφρά. Το αυξημένο ασβέστιο στα ούρα σε συνδυασμό με οξαλικά η φωσφορικά άλατα διευκολύνει τον σχηματισμό λίθων από οξαλικό η φωσφορικό ασβέστιο.
  • 2.Συγγενείς καταστάσεις όπως η κυστινουρία,  η οξαλουρία, η νεφρική σωληναριακή οξέωση, ο σπογγοειδής νεφρός ευθύνονται για σχηματισμό πέτρας στα νεφρά.
  • 3.Ο υπερπαραθυρεοειδισμός λόγο πρόκλησης υπερασβεστιουρίας προκαλεί σχηματισμό πέτρας στα νεφρά.
  • 4.Αυξημένη συγκέντρωση ουρικού οξέως στο αίμα είτε λόγο αυξημένης πρόσληψης πουρινών , είτε λόγο αυξημένης ενδογενούς παραγωγής έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη αποβολή στα ούρα με αποτέλεσμα την δημιουργία λίθων από ουρικό οξύ.
  • 5.Η υπερβολική κατανάλωση βιταμίνης D προκαλεί υπερασβεστιουρία.
  • 6.Η ουρολοίμωξη με κάποια συγκεκριμένα μικρόβια όπως ο Πρωτέας, η κλεμψιέλα και κάποια στελέχη του κολοβακτηριδίου παράγουν κάποια ένζυμα πού αλλάζουν το PH των ούρων, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό συγκεκριμένων ουρολίθων  από εναμώνιο φωσφορικά ασβέστιο η μαγνήσιο.
  • 7.Η χρόνια απόφραξη στην ομαλή αποχέτευση των ούρων δημιουργεί συνθήκες κατάλληλες για σχηματισμό ουρολίθων.
  • 8.Τέλος η αφυδάτωση και όλες οι καταστάσεις που την προκαλούν (αυξημένη εφίδρωση, παραμονή σε θερμό περιβάλλον, μειωμένη πρόσληψη υγρών, χρόνιες διάρροιες, λήψη διουρητικών κλπ) ευνοούν τον σχηματισμό πέτρας στα νεφρά. Όλες οι παραπάνω καταστάσεις προκαλούν πυκνά υπερκορεσμένα ούρα τα οποία δεν μπορούν να διαλύσουν άλλους κρυστάλλους οι οποίοι έτσι καθιζάνουν και με μια πολύπλοκη διεργασία ξεκινάει η δημιουργία του λίθου.

Οι πέτρες στα νεφρά κατατάσσονται ανάλογα με την θέση στο ουροποιητικό σύστημα δηλαδή :

Νεφρολιθίαση, όταν η πέτρα βρίσκεται στον νεφρό.

Ουρητηρολιθίαση, όταν η πέτρα βρίσκεται στον ουρητήρα.

Λιθίαση ουροδόχου κύστης όταν η πέτρα βρίσκεται στην ουροδόχο κύστη.

Λιθίαση ουρήθρας, όταν η πέτρα βρίσκεται στην ουρήθρα.

Μπορεί επίσης να χαρακτηριστεί ανάλογα με την χημική σύσταση ( οξαλικό ασβέστιο, εναμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο, ουρικό οξύ κλπ). Σημαντικό χαρακτηριστικό της πέτρας είναι το μέγεθος καθώς και το αν απεικονίζεται η όχι στην ακτινογραφία.

Συμπτωματολογία της πέτρας στα νεφρά

Κατά κανόνα η πέτρα σχηματίζεται στον νεφρό.

Όταν μια πέτρα βρίσκεται στον κάλυκα του νεφρού η στην πύελο του νεφρού συνήθως δεν δημιουργεί κανένα σύμπτωμα. Τα συμπτώματα ξεκινούν όταν η πέτρα κινηθεί και εμποδίσει (αποφράξει) την ομαλή αποχέτευση των ούρων από τον νεφρό προς την κύστη. Τότε ο νεφρός διογκώνεται και δημιουργείται ένας πολύ ισχυρός πόνος  ο λεγόμενος κολικός τού νεφρού. Τα χαρακτηριστικά τού πόνου ποικίλουν ανάλογα με την θέση και το μέγεθος της απόφραξης που προκαλεί.

Ένας τυπικός κολικός νεφρού ξεκινάει  ξαφνικά με έντονο πόνο στην οσφύ αριστερά η δεξιά και αντανακλά στην βουβωνική χώρα και στον όρχη στον άνδρα η στο αιδοίο στην γυναίκα. Συνοδεύεται από ναυτία η εμέτους. Ο πόνος εμφανίζεται κατά κύματα που περιλαμβάνουν αυξομειώσεις του πόνου οποίος όμως χαρακτηριστικά ελαττώνεται κάποιες στιγμές αλλά δεν εξαφανίζεται. Τα κύματα τού πόνου οφείλονται στον περισταλτισμό του ουρητήρα στην προσπάθειά του να αποβάλλει την πέτρα. Μπορεί ταυτόχρονα να έχουμε αίμα στα ούρα ‘επειξη για ούρηση η αίσθηση ατελούς ούρησης.

Λίθοι στο κατώτερο τμήμα του ουρητήρα μπορούν να μιμηθούν παθήσεις του εντέρου η συμπτώματα κυστίτιδας.

Διάγνωση της πέτρας στα νεφρά

Ξεκινάμε  με το ιστορικό όπου αναζητούνται προδιαθεσικοί παράγοντες, κληρονομικότητα η ατομικό ιστορικό νεφρολιθίασης.

Με την κλινική εξέταση διαπιστώνουμε την ύπαρξη η όχι ευαισθησίας στις νεφρικές χώρες.

Ακολούθως χρειάζονται κάποιες εξετάσεις εργαστηριακές .

Αυτές είναι:

Γενική εξέταση αίματος

CRP

Ουρία

Κρεατινίνη

Ουρικό οξύ

Ασβέστιο ορού

Γενική εξέταση ούρων

Καλλιέργεια ούρων

Με αυτές αναζητούνται η παρουσία επιβαρυντικών για την λιθίαση παραγόντων καθώς και στοιχείων νεφρολιθίασης όπως  το αυξημένο ασβέστιο η το ουρικό οξύ, μελετάται η νεφρική λειτουργία και αναζητούνται ύποπτα για πέτρα στοιχεία, όπως η παρουσία αίματος στα ούρα.

  • Ακτινογραφία ΝΟΚ

Μία απλή ακτινογραφία  νεφρών-ουρητήρων-κύστεως  (ΝΟΚ) θα μάς δώσει εικόνα για την θέση και το μέγεθος της πέτρας στο 60% των περιπτώσεων.

  • Υπερηχογραφημα ΝΟΚ

Το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστεως θα μας δείξει λίθους που δεν απεικονίζονται με την ακτινογραφία όπως είναι από ουρικό οξύ η κυστίνη και θα μας δείξει επιπλέον αν υπάρχει επιβάρυνση του πάσχοντος νεφρού με σημαντική ουρητηροϋδρονέφρωση.

  • Η ενδοφλέβια πυελογραφία η η συνδυασμένη με αξονική , (αξονική πυελογραφία) δίδει την διάγνωση για το μέγεθος και την θέση της πέτρας.
Δεξιά νεφρολιθίαση και λιθίαση ουρητήρα
Αξονική πυελογραφία

Αφαίρεση λίθων

Λίθοι νεφρού. Γενικά λίθοι στον νεφρό ίσοι η μεγαλύτεροι από 10 χιλιοστά θελουν αντιμετώπιση. Εξαίρεση αποτελούν οι λίθοι του κάτω κάλυκα οι οποίοι λόγο θέσης η πιθανότητα να μετακινηθούν είναι μικρή και γιαυτό χρειάζονται παρακολούθηση. Η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει με εξωσωματική λιθοτριψία, με ενδοσκοπική λιθοτριψία η σε ωρισμένες περιπτώσεις με διαδερμική λιθοτριψία.

ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ

Τι ειναι η εξωσωματικη λιθοτριψία

Είναι η λιγότερο επεμβατική μέθοδος για την αντιμετώπιση λίθων νεφρού και ουρητήρα είναι η εξωσωματική λιθοτριψία.

Με αυτή αφού γίνει εντοπισμός του λίθου με ακτινοσκόπηση η υπερήχους ο λίθος «βομβαρδίζεται» με κρουστικά κύματα ηλεκτροϋδραυλικά η ηλεκτρομαγνητικά που παράγονται από την πηγή  του μηχανήματος. Ο λίθος θρυμματίζεται και τα συγκρίματα αποβάλλονται δια της φυσικής οδού.

Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια η πρηνή θέση ανάλογα με την θέση του λίθου.

Κατά κανόνα δεν απαιτείται αναισθησία η οποία όμως σε  κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί.

Με την εξωσωματική λιθοτριψία αντιμετωπίζονται λίθοι  μέχρι 2 εκατοστά που μπορούν να εντοπιστούν.

Προϋπόθεση  για την λιθοτριψία είναι η ελεύθερη οδός κάτω από τον λίθο, η απουσία πλήρους απόφραξης απο τον λίθο και ουρολοίμωξης, η μή λήψη αντιπηκτικών η απουσία  συγγενών ανωμαλιών και έντονης παχυσαρκίας.

Σε περίπτωση απόφραξης η λιθοτριψία γίνεται αφού «ανακουφιστεί»  ο νεφρός με κάποιο εσωτερικό   Stent  (pig tail) του οποίου το ένα άκρο βρίσκεται στον νεφρό και το άλλο στην ουροδόχο κύστη και δια του οποίου τα ούρα περνούν στην ουροδόχο κύστη παρακάμπτοντας το εμπόδιο (λίθο κλπ).

Η πιθανότητα να σπάσει ένας λίθος εξαρτάται απο την θέση, το είδος και το μέγεθος. Πιο εύκολα σπάει ένας λίθος στον νεφρό παρά στον ουρητήρα. Για μεγάλους λίθους πιθανόν να χρειαστούν περισσότερες συνεδρίες εξωσωματικής λιθοτριψίας.

Κάποιοι λίθοι  (μονοϋδρικό οξαλικό ασβέστιο, κυστίνη κλπ) πολύ δύσκολα θρυματίζονται.

Ουρητηροσκόπηση και ενδοσκοπική λιθοτριψία

Σε περιπτώσεις αποτυχίας της εξωσωματικής λιθοτριψίας η σε μεγάλους λίθους η ενδοσκοπική λιθοτριψία θρυματίζει σε υψηλό ποσοστό τούς λίθους του νεφρού και του ουρητήρα. Η ενδοσκοπική λιθοτριψία απαιτεί αναισθησία και είναι επεμβατική. Ειδικά εργαλεία τα ουρητηρονεφροσκόπια εισάγονται δια της ουρήθρας και φθάνουν τους λίθους στον ουρητήρα η τον νεφρό. Με laser γίνεται κατακερματισμός του λίθου και αφαίρεση των συγκριμμάτων.

Πλεονέκτημα της τεχνικής το υψηλό ποσοστό επιτυχίας ενώ στα μεινεκτήματα συμπεριλαμβάνονται η ανάγκη αναισθησίας, η παραμονή στην κλινική 1 βράδυ, η μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών λόγο μεγαλύτερης επεμβατικότητας και το υψηλότερο κόστος.

Διαδερμική λιθιοτριψία

Σε ορισμένες περιπτώσεις με υψηλό λιθιασικό φορτίο μεγάλους λίθους, λίθους κάτω καλυκα που χρειάζονται αντιμετώπιση η κοραλιοειδών λίθων η διαδερμική μέθοδος είναι η μέθοδος επιλογής. Σε αυτή ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και υπο αναισθησία με τομή 2 εκατοστών υπο ακτιλογική-υπερηχογραφική καθοδήγηση εισάγεται στον νεφρό το νεφροσκόπιο. Δια μέσου αυτού γίνεται ο κατακερματισμός και η αφαίρεση των λίθων

Λίθοι ουρητήρα

Λίθοι ουρητήρα μικροί σε μέγεθος (μικρότεροι από 7 χιλ) έχουν καλή πιθανότητα αυτόματης αποβολής σε διάστημα 4- 6 εβδομάδες.

Επεμβατική αντιμετώπιση στους λίθους ουρητήρα χρειάζεται όταν:

  • Οταν ο λίθος είναι μεγαλύτερος απο 1 εκατοστό
  • Μικρότερος αλλά με έντονη συμπτωματολογία κολικού που δύσκολα αντιμετωπίζεται
  • Κινδυνεύει η νεφρική λειτουργία
  • Εχει επιπλακεί με λοίμωξη οφειλόμενη στην απόφραξη

Η αντιμετώπιση στις παραπάνω περιπτώσεις είναι η προσωρινή ανακούφιση του νεφρού με τοποθέτηση ουρητηρικού stent και ακολούθως η ενδοσκοπική ουρητηρολιθοτριψία η  αφαίρεση τού λίθου.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση των λίθων

Οι λίθοι που αποτελούνται απο ουρικό οξύ η κυστίνη μπορούν με κάποια φάρμακα που ελαττώνουν το PH των ούρων και αυξάνουν την διαλυτότητα των συστατικών τους να μικρύνουν σε μέγεθος η να διαλυθούν εντελώς.

Πως προλαμβάνεται ο σχηματισμός των λίθων?

Η κατανάλωση 2-3 λίτρα υγρών την ημέρα έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία αραιών ούρων και την παρεμπόδιση σχηματισμού λίθων. Ατομα που ιδρώνουν πολύ η εργάζονται σε ζεστό περιβάλλον με αποτέλεσμα να είναι αφυδατωμένα χρειάζονται περισσότερα υγρά.

Η ισοροπημένη διατροφή με περιορισμό των γαλακτοκομικών, του αλατιού και των ζωικών λιπαρών βοηθά στην πρόληψη της ουρολιθίασης

Η καταπολέμηση της παχυσαρκίας και η μέτρια σωματική άσκηση βοηθούν σημαντικά στην πρόληψη.